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24.05.2013

Was muss in einer Krankenakte dokumentiert werden?

Patienten haben aber keinen Anspruch auf eine Aushändigung der Originalakten. Sie können gegen Erstattung der Kosten Kopien vom Arzt verlangen

AOK-Ratgeber
Was muss in einer Krankenakte dokumentiert werden?

Sowohl in einer ärztlichen Praxis als auch in einem Krankenhaus muss die Behandlung eines Patienten umfassend dokumentiert werden. Dazu werden Krankenakten angelegt, die neben den patientenbezogenen Daten wie Name, Geburtsdatum, Adresse und Hausarzt auch die Vorgeschichte der Krankheit, die Beschwerden, veranlasste Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, den Behandlungsverlauf, und Patienteneinwilligungen beinhalten.

Ebenso sind festzuhalten, welche Medikamente, Heil- und Hilfsmittel verordnet wurden. Wichtig ist, dass die Eintragungen für den weiter behandelnden Arzt verständlich sind. Nach Operationen müssen ein Operationsbericht, eventuelle Zwischenfälle sowie Pflegemaßnahmen dokumentiert werden. Der Patient bzw. eine bevollmächtigte Person (nach Entbindung des Arztes von seiner Schweigepflicht) kann zu jeder Zeit den objektiven Teil der ärztlichen Aufzeichnungen einsehen. Die Aufbewahrungspflicht hierfür besteht für mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung, bei Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen oder Behandlungen mit radioaktiven Stoffen und ionisierenden Strahlen sogar 30 Jahre. Patienten haben keinen Anspruch auf eine Aushändigung der Originalakten. Sie können aber gegen Erstattung der Kosten Kopien vom Arzt verlangen.

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Hannelore Strobel

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