AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen

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Fairer Morbi-RSA für fairen Kassenwettbewerb

Es wird zur Zeit viel diskutiert über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Einige Stimmen fordern den radikalen Umbau dieses Instruments zur Geldverteilung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei hat sich der Morbi-RSA seit seiner Einführung 2009 etabliert und bewährt als Voraussetzung für den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern um Qualität und Wirtschaftlichkeit. Kein Grund, Änderungen gänzlich auszuschließen.

Recherchieren Sie in unserer virtuellen Pressemappe. Dort haben wir für Sie weitere Hintergründe, die Forderungen der AOK PLUS und Grafiken zusammengetragen:


Sozialpolitischer Newsletter AmPuls, Ausgabe 2-2017:

Die gerechte Finanzierung der GKV

Beginnen wir mit einigen Grundlagen und der Entwicklung in der jüngeren Vergangenheit. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind in Deutschland 73 Millionen Menschen versichert. Die Ausgaben der GKV insgesamt betragen jährlich 229 Milliarden Euro. Dieser Betrag wird – vereinfacht dargestellt - finanziert, indem die Arbeitgeber und die Versicherten der GKV jeweils 7,3% der Löhne und Gehälter als Beitragsanteil in den Gesundheitsfonds einzahlen. Dazu kommen zum einen der kassenindividuelle Zusatzbeitrag, den nur die Versicherten aufbringen müssen und zum anderen Steuermittel. Im großen Topf namens Gesundheitsfonds befinden sich nun also 229 Milliarden Euro, die es auf die Krankenkassen aufzuteilen gilt, um die Ausgaben bestreiten zu können.

Der naheliegende Gedanke, das Geld nun mit einem einheitlichen Betrag pro Versicherten an die Kassen zu verteilen, ist zwar verlockend einfach, führt aber zu einer Schieflage: Denn 15% aller Versicherten verursachen 80% aller Leistungsausgaben. Das muss berücksichtigt werden.

Keine Risikoselektion bei der AOK
Bevor Gesundheitsfonds und Morbi-RSA im Jahr 2009 eingeführt wurden, war es für eine Krankenkasse ein wirtschaftlicher Vorteil, wenn sie viele junge und gesunde Versicherte hatte. Ältere und kranke Versicherte waren betriebswirtschaftlich gesehen ein Nachteil. Krankenkassen funktionieren ungeachtet ihrer besonderen Rechtsform im Grunde wie ein Versicherungsunternehmen und daher war klar: Risikoselektion lohnte sich.

Fehler im System
Wollte man dagegen – wie die AOK PLUS - eine Gesundheitskasse für alle Menschen sein, führte das zu höheren Beitragssätzen. Dieser Fehler im System, dieses zynische Verhalten einiger, vorzugsweise bundesweit agierender Kassen, junge und gesunde Mitglieder mit gutem Einkommen zu akquirieren und die anderen möglichst fernzuhalten, führte immerhin zum politischen und gesellschaftlichen Konsens, dass wir in einer solchen Gesellschaft nicht leben wollen. Denn soviel ist klar: Wieso sollte sich eine Kasse, bei der überwiegend gesunde Menschen versichert sind, um besondere Versorgungsprogramme etwa für chronisch Kranke auch fernab der großen Metropolen im Lande kümmern

Neue Zeitrechnung
Mit der Einführung des Morbi-RSA 2009 begann eine neue Zeitrechnung: Ausgeglichen wurden nun die Faktoren Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand. Keine Rolle spielen Einkommen, Bildungsstand und Wohnort. Somit lohnt sich die Risikoselektion nicht mehr. Der gerechte Lastenausgleich zwischen den Kassen sorgt dafür, dass alle erkrankten Menschen in Deutschland gleich gut behandelt werden können.

Positive Effekte nicht gefährden
Die Beitragssätze der Krankenkassen liegen heute so dicht beieinander wie fast nie zuvor. Noch im Jahr 2008 gab es in der GKV eine Beitragssatzspanne von 5,2% zwischen der günstigsten und der teuersten Kasse, im Jahr 2017 beträgt dieseSpanne in der GKV nur noch 1,5%. Der Ausgleich funktioniert also.

Dennoch hat die AOK PLUS mit 15,2 % einen besonders günstigen Beitragssatz, der seit Jahren zu einem stetigen Wachstum der Versichertenzahlen führt. Allein durch diesen günstigen Beitragssatz verbleibt den Versicherten der AOK PLUS und damit auch der heimischen Wirtschaft im Vergleich zum durchschnittlichen GKV-Beitragssatz von 15,7 % ein Kaufkraft-Plus von 220 Millionen Euro.

Evolution statt Revolution
Ziel der AOK PLUS ist und bleibt die sinnvolle Weiterentwicklung des gerechten Finanzausgleichs für die Versicherten. Der Morbi-RSA ist nicht für die Versorgung kranker Kassen da, sondern für die Versorgung kranker Menschen. Einen interessengeleiteten Rückbau des Lastenausgleichs - wie er von vielen Mitbewerbern gefordert wird - lehnt die Gesundheitskasse entschieden ab.

Rainer Striebel, Vorstandsvorsitzender der AOK PLUS

"Im Kern der Diskussionen um die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung steht der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich. So komplex und technokratisch das auch klingt: Das System funktioniert. Der Morbi-RSA schafft faire Bedingungen zwischen den Kassen, um die Versorgung der Versicherten optimal zu organisieren. Der Finanzausgleich muss nun weiterentwickelt und noch gerechter werden. Im Mittelpunkt dürfen dabei nur die Interessen der Versicherten stehen. Gute Versorgung braucht aber auch eine gute finanzielle Ausstattung.

"Das Geld aus dem Finanzausgleich muss dort ankommen, wo es für die Versorgung der Versicherten gebraucht wird."

Die uns zur Verfügung gestellten Gelder aus dem RSA investieren wir gemeinsam mit den Partnern in Sachsen und Thüringen auch in exklusive Versorgungsverträge z.B. zum Adipositasmanagement mit mehreren Krankenhäusern, in das Modellprojekt Protonentherapie - das es weltweit nur an wenigen Standorten gibt - oder auch in das Projekt ARMIN zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit. Dies sind nur drei innovative Beispiele von vielen, die deutlich zeigen, wie wir regional eine hochwertige Versorgung über unseren gesetzlichen Auftrag hinaus organisieren. Die AOK PLUS ist die Gesundheitskasse für alle Menschen in Sachsen und Thüringen. Deshalb muss der RSA-Lastenausgleich auch zukünftig gerecht sicherstellen, dass das Geld für die Versorgung der Versicherten dort ankommt, wo es wirklich gebraucht wird. Und dort, wo die Zukunft neuer Versorgungsmodelle ausgetestet wird."

 

 

Morbi-RSA:

Evolution statt Revolution

Also alles bestens? Leider nicht, denn auch ein gut funktionierendes System kann noch verbessert werden. Die AOK PLUS fordert die Weiterentwicklung des Morbi-RSA in drei konkreten Punkten:

1. Alle Krankheiten müssen im Morbi-RSA berücksichtigt werden!

Für eine willkürliche Begrenzung der Anzahl der berücksichtigten Krankheiten gibt es keinen sachlichen Grund. Die Ausweitung auf alle Krankheiten ist heute technisch möglich und erhöht die Genauigkeit des Ausgleichs.

2. Die Einführung ambulanter Kodierrichtlinien muss endlich kommen!

Im ambulanten Bereich fehlen konkrete Vorgaben dazu, wie Krankheiten zu dokumentieren sind. Das kann zu unvollständigen oder auch falschen Kodierungen führen. Das ist fatal - denn die richtige Dokumentation ist ja die Basis für den Finanzausgleich.

Ein Beispiel: Für eine 65jährige Frau, die an Diabetes Typ2 erkrankt ist, erhält die Krankenkasse aufgrund des Alters und des Geschlechtes 1.550 € aus dem Gesundheitsfonds. Wenn die Diagnose richtig erfasst wird, erhält die Kasse für diese Versicherte weitere 1.900€ aufgrund der Krankheit, insgesamt also 3.450€. Wird die Krankheit nicht richtig kodiert, entsteht der Kasse in diesem Fall ein Defizit in Höhe von 1.900€. Und das, obwohl auch die 3.450€ nicht ganz kostendeckend sind. Potenziert wird das Problem, weil es auch um hohe Fallzahlen geht: die AOK PLUS versichert 460.000 Diabetiker. Nach einer Untersuchung des AOK-Bundesverbandes haben übrigens 10% der Patienten mit Insulinverordnung keine Diabetesdiagnose. Da das nicht sein kann, muss nicht nur hier zwingend genauer gearbeitet werden.

3. Der Morbi-RSA ist nicht zu regionalisieren!

Es ergibt gesundheitspolitisch keinen Sinn, den Wohnort eines Versicherten über die Höhe der Zuweisungen aus dem RSA entscheiden zu lassen. Eine Regionalisierung würde nur die bestehende Über-, Unter- und Fehlversorgung innerhalb Deutschlands manifestieren. Denn damit würden für eine effiziente und qualitativ gute flächendeckende Versorgung (angepasst an spezifische regionale Anforderungen) die Anreize fehlen.

Positionspapier:

AOK fordert Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Seit Anfang 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand, der Morbidität, der Versicherten. Ziel des Morbi-RSA ist, dass die Beitragsgelder dorthin fließen, wo sie zur Versorgung Kranker benötigt werden. Das war mit dem vorherigen RSA nur ungenügend erreicht worden. Der Morbi-RSA ist eine unverzichtbare Bedingung für den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Kranken.

Download: Positionspapier vom AOK-BV vom 21.10.2016   

So werden bei der Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen durch Zu- und Abschläge die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente sowie die Krankheitslast anhand von 80 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt.

In der Debatte um den Risikostrukturausgleich (RSA) macht die AOK-Gemeinschaft konkrete Vorschläge zur Weiterentwicklung des Ausgleichssystems. Jede Änderung müsse die Zielgenauigkeit des RSA erhöhen, Risikoselektion verringern und Wirtschaftlichkeitsanreize stärken, erklären die elf AOKs und der AOK-Bundesverband in einem Positionspapier, das am 21. Oktober 2016 vorgestellt wurde.

Mit diesen Prüfkriterien müsse schnellstmöglich eine Gesamtuntersuchung durch den Wissenschaftlichen Beirat des Bundesversicherungsamts (BVA) auf vollständiger Datengrundlage starten.
Als Sofortmaßnahme fordert die AOK die Einführung von "verbindlichen, bundeseinheitlichen Kodierrichtlinien für die ambulante Versorgung".

BVA-Präsident: Der Morbi-RSA hat sich bewährt
"Der Morb-RSA hat sich bewährt", konstatierte der Präsident des Bundesversicherungsamts, Frank Plate, in der Juniausgabe 2016 des AOK-Forums "Gesundheit und Gesellschaft" (G+G). Der Morbi-RSA erfülle bisher die ihm zugewiesene Funktion, erklärte er selbstbewusst im G+G-Interview. Damit schließt der BVA-Chef nicht aus, dass es nicht auch besser ginge.



Pressekontakt

Hannelore Strobel

Hannelore Strobel
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